Κύριος Простатит

Проведение биопсии почки

Диагностический тест, заключающийся во взятии элементов почечной ткани для проведения морфологического исследования, биопсия почки. Говоря другими словами, это прижизненный осмотр части внутреннего органа на предмет выявления патологий. В переводе с греческого термин обозначает «разглядывание живого». Был разработан в середине XX века и только в условиях современности нашел широкое применение. На данный момент это самый достоверный способ диагностики, не имеющий альтернативы.

Существует несколько видов биопсии почечного материала:

Контролируется с помощью рентгена, ультразвуковых и магнитно-резонансных методов.

Проводится путем катетеризации почечной вены. Его рекомендуют больным с выраженным ожирением, плохой свертываемостью крови, почечными аномалиями, хроническими дыхательными нарушениями.

  • Биопсия в тандеме с уретроскопией

Делается по показаниям ввиду мочекаменной болезни, при аномалиях мочевыводящих путей. Показан беременным женщинам и детям, а также людям с искусственно приживленной почкой.

Выполняется непосредственно во время оперативного вмешательства. Такой вид биопсии назначают пациентам с операбельными опухолями, частыми кровотечениями, одной рабочей почкой. Процедуру проводят исключительно под общим наркозом. Осложнений при таком виде биопсии практически не возникает, так как она проводится при непосредственном визуальном контроле.

Биопсия почки: цели, показания и противопоказания

На основе этого достоверного исследования врач поставит верный диагноз, назначит единственно правильное лечение, оценит то, насколько велика тяжесть состояния, сможет предвидеть возможные осложнения.

  • установка точного диагноза;
  • уточнение стратегии дальнейшей терапии;
  • динамика развития почечных дисфункций;
  • выяснение стадии болезни;
  • отслеживание эффективности назначенной терапии;
  • контроль состояния трансплантированной почки.

Нефролог может принять решение о выборе биопсии на основе результатов анализов, если присутствуют:

  • гематурия (кровь);
  • протеинурия (белок);
  • токсичные продукты обмена.

Нужно принимать во внимание жалобы пациента на неудовлетворительное состояние больного органа и проявления почечной недостаточности.

Биопсия почки рекомендуется в следующих случаях:

  • при обнаруженном молниеносном гломерулонефрите;
  • патологии почек по невыясненным причинам;
  • негативные показатели лабораторных исследований;
  • наличие мочевого синдрома;
  • уточнение диагноза, поставленного с помощью ультразвукового метода;
  • инфекции мочевыводящих органов;
  • подозрение на наличие злокачественного новообразования;
  • выраженный нефротический синдром;
  • выяснение функционирования и приживаемости трансплантата;
  • установление адекватности терапии;
  • определение степени значимости повреждения или заболевания.

Особо значение биопсия почки имеет при наличии таких болезней, как:

  • системный некротизирующий васкулит;
  • острый некроз;
  • почечный амилоидоз;
  • диффузный нефросклероз;
  • тубулопатии;

Процедура не рекомендуется, если в анамнезе:

  • нефроптоз;
  • атеросклероз;
  • миелома;
  • явления тяжелой гипертонии;
  • явная почечная недостаточность;
  • патологии, связанные с почечной подвижностью;
  • периартериит.

Исследование запрещено, если есть:

  • одиночная функционирующая почка;
  • аневризма почечной артерии;
  • аллергия на анестетик;
  • тромбоцитопения и другие нарушения свертываемости крови;
  • обнаруженная опухоль;
  • тромбоз вен в области почек;
  • туберкулезные почечные изменения;
  • гидронефроз.

Подготовительный этап: нюансы

Действия со стороны медицинского персонала:

  1. Изучение личной карты больного.
  2. Назначение анализов урины и крови на предмет выявления инфекций.
  3. Ознакомление пациента с возможными осложнениями и разъяснение необходимости данного исследования.
  4. Подпись документов, в которых больной дает согласие на проведение процедуры.

Действия со стороны исследуемого:

  1. Выяснить у доктора все важные и спорные моменты.
  2. Информировать врача о принимаемых медикаментах, наличии аллергических проявлений, перенесенных недугах, жалобах на данный момент.
  3. Заблаговременно прекратить прием средств-антикоагулянтов, обезболивающих, противовоспалительных лекарств, антиагрегантов, влияющих на нормальную свертываемость крови, а также некоторых диетических добавок.
  1. Исключить прием пищи на протяжении 8 часов до начала процедуры.
  2. Не пить никакой жидкости перед проведением биопсии.

Техника проведения биопсии почки

Процедура осуществляется в условиях операционного помещения на территории стационарной клиники. Длительность составляет от 30 до 60 минут.

Анестезия может быть местной, легкой или общей, в зависимости от состояния больного. Пациент ложится на живот, подложив валик под грудь. Поза повторяет эргономику расположения почек. Исключение составляет биопсия трансплантационного органа: в этом случае пациент ложится на спину.

Лечащий врач непрерывно контролирует все основные показатели организма: пульс, артериальное давление.Специалист обеззараживает место прокола и вводит обезболивающее средство.

После того как подействует наркоз, доктор производит небольшой разрез в намеченном при участии компьютерно-томографического метода месте, через который с помощью иглы берет пробы почечной ткани. Во время вхождения в паренхиму пациент должен ненадолго задержать дыхание. Возможно, придется сделать несколько подходов для взятия нужного количества материала.

Весь процесс контролируется с помощью ультразвукового аппарата.

Ощущения больного таковы: незначительное давление в месте прокола. Этим, как правило, болезненные ощущения ограничиваются.

Заканчивается процедура тем, что на место пункции накладывается стерильная повязка.

Восстановительный период

Биопсия почки — вторжение в работу организма, поэтому после процедуры необходимо выполнять некоторые правила:

  • соблюдение постельного режима в течение 6 часов;
  • медперсонал следит за жизненными показателями больного;
  • надо пить много жидкости;
  • не менее 2 суток нужно избегать физических нагрузок и контролировать качество мочеиспускания;
  • в течение 2 недель нельзя активно трудиться;
  • если беспокоят боли, то прибегнуть к использованию анальгетиков.

Обычно пациенты покидают палату в течение первого послеоперационного дня. В редких случаях доктор просит задержаться на сутки.

Нужно насторожиться, если вы заметили следующее:

  • лихорадка и озноб;
  • следы крови в моче наблюдаются дольше чем сутки;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • упорные боли в поясничном отделе;
  • головокружение;
  • астения.

В случае если хотя бы один из этих тревожных признаков имеет место, нужно незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Конечно, после проведения данного вмешательства осложнения бывают редко, но определенный риск все же существует. Поэтому, прежде чем давать согласие на операцию, надо быть хорошо обо всем информированным:

  • кровопотери вследствие повреждения внутренних органов, находящихся вблизи почки и самого почечного тела;
  • кровоизлияние внутри мышцы;
  • инфицирование мышечной ткани в месте укола;
  • прокол крупного сосуда;
  • пневмоторакс плевральной полости;
  • разрыв нижней части почки;
  • гнойное воспаление (паранефрит).

Всего в 4% случаев возникают серьезные нарушения, а возможность летального исхода, особенно при использовании ультразвука, стремится к нулю.

При кровотечениях, которые прекращаются самостоятельно в большинстве случаев, может понадобиться переливание крови либо хирургическое воздействие. Но такие последствия крайне редки.

Если вокруг почки образовалась инфицированная гематома, то ее лечение проводят с помощью антибиотиков или оперативным путем.

Появление в послеоперационных клинических исследованиях случаев гематурии, цилиндрурии и альбуминурии часто провоцируется наличием таких заболеваний, как:

Биопсия почки: результаты

В условиях лаборатории обрабатывается полученный материал в течение суток. Иногда процесс может затянуться до нескольких дней. Доктор-морфолог изучит состояние биоптата и сделает документальные выводы. Аномальный результат может говорить о наличии таких патологий, как недостаточный кровоток, явления инфицирования, системные недуги соединительной ткани и многие другие изменения в почечной структуре.

Если отрицательный результат наблюдается после исследования образцов трансплантированной почки, то это может говорить о ее отторжении.

Переоценить значение этого метода диагностики сложно. Причем риски значительно меньше, нежели польза. Именно правильно поставленный диагноз и адекватное, своевременное лечение являются гарантией выздоровления.

Биопсия почки при гломерулонефрите

Биопсия почки при гломерулонефрите проводится для подтверждения или опровержения развития аутоиммунного заболевания почек. Биопсия — наиболее информативный диагностический метод среди лучевых исследований, таких как ультразвуковая диагностика, ангиография, магнитно-резонансная и компьютерная диагностика. Методика позволяет не только исключить другие болезни парных органов мочевыводящей системы, но выяснить стадию и форму ГН, а также спрогнозировать развитие недуга.

Показания и противопоказания

Гломерулонефрит —это иммуноаллергическое нарушение, которое проявляется общей слабостью, снижением аппетита, повышением температуры, головной болью, тошнотой, спазмом в области поясницы, отеком лица, гипертонией. Появление примеси крови в моче свидетельствует о нефрологической природе недуга, назначаются клинические анализы мочи и крови, результаты которых свидетельствуют о повышении уровня белка, большом количестве цилиндров, эритроцитов. Данные ультразвуковой диагностики помогают исключить пиелонефрит, характеризующийся такими же признаками.

Почечную недостаточность диагностируют посредством измерения объема выпитой жидкости и выделенной мочи за сутки, биохимического анализа крови с показателями креатинина и мочевины, пробы Реберга-Тареева на функциональную способность почек. Однако для определения точного диагноза практически всегда необходима биопсия.

Обязательна методика для выявления формы клубочкового нефрита, поскольку от этого зависит характер и длительность лечения. Так, клиническая и морфологическая формы имеют идентичную симптоматику, а установить точный диагноз может лишь морфологическое исследование.

Категорически запрещена пункционная биопсия при наличии одной почки, геморрагических диатезах, паранефритах, пио- и гидронефрозах, туберкулезе почек и поликистозе, нарушениях свертываемости крови.

Процесс проведения

Диагностической процедуре предшествует взятие анализов мочи и крови для выявления инфекции, в течение двух недель до проведения запрещается прием разжижающих кровь лекарств, а за восемь часов — потребление пищи. Диагностика предполагает забор почечной ткани с помощью пункционной иглы через небольшое отверстие, проводится в стационаре под местным наркозом и контролем УЗИ, рентгена, МРТ или КТ. Затем образец окрашивается специальным раствором и изучается под люминесцентным, световым или электронным микроскопом.

Шесть часов после этого пациент употребляет много жидкости, находится в состоянии покоя под наблюдением медработника, который должен следить за состоянием больного, измерять давление и пульс. В течение двух дней нельзя допускать физических нагрузок. Болевой синдром в области спины снимается обезболивающими. Наличие крови в моче в первый день — нормальное явление, однако если это продолжается следует срочно обратиться к врачу. К врачу также обязательно нужно обратиться при боли в пояснице, общей слабости, лихорадочном состоянии, головокружении и неспособности к мочеиспусканию.

Особенности

Отзывы о биопсии почки при гломерулонефрите свидетельствуют о том, что исследование проводится не только для определения точного диагноза, но и для контроля лечения. При хроническом диффузном поражении биоптат почечной ткани получает прогностическое значение — характер и стадия изменений в парных органах мочевыводящей системы определяют темпы прогрессирования почечной недостаточности.

Отсутствие случаев повреждения соседних органов, имплантационного метастаза, низкая цена в сравнении с компьютерной и магнитно-резонансной томографией — преимущества методики. Однако существует риск кровотечения и возникновения гематом.

Для чего назначается и как проводится пункционная биопсия почки

Это одно из самых достоверных и относительно безопасных малоинвазивных исследований строения тканей какого-либо органа. Сбор биоматериала происходит с помощью специального диагностического инструмента и аппарата УЗИ. Биопсия предполагает пункционный метод. Для его проведения врач использует шприц с тонкой полой иглой, за проникновением которой наблюдает на экране и, направляя ее, производит необходимую манипуляцию.

Биопсия почек необходима для выявления рубцов, необычных отложений или болезнетворных микроорганизмов, которые могут объяснить болезненное состояние пациента.

Процедура поможет доктору быстрее определить, есть ли патология почек, уточнить диагноз и в результате подобрать необходимое лечение индивидуально.

Если человек страдает почечной недостаточностью, биопсия покажет, насколько быстро развивается заболевание. Проведение процедуры на пересаженной почке определит причину неполноценной работы органа.

Врач обязан предоставить пациенту всю информацию, которую он хочет получить в результате биопсии почек, а также сообщить об осложнениях, которые могут возникнуть после манипуляций.

Биопсия на основе комплексных гистологических и цитологических исследований:

  • дает объективную картину заболевания;
  • делает максимально точный прогноз развития патологии;
  • помогает более точно назначить необходимое лечение;
  • позволяет контролировать динамику заболевания до, во время и после назначенного лечения.

Как подготовиться

Для проведения исследования необходимо подписание формы соглашения о том, что пациент знает о возможных осложнениях и рисках, связанных с проведением биопсии почек. Врач обязан знать о возможной аллергии пациента и обо всех принимаемых лекарствах. Перед проведением процедуры за одну, две недели необходимо перестать принимать аспирин, а также другие разжижающие кровь препараты.

По совету доктора пациент может либо вообще отказаться от приема пищи перед биопсией, либо принимать только легкую снедь. Для того чтобы определить, нет ли у пациента противопоказаний к проведению процедуры, берут анализы на кровь и мочу.

Показания и противопоказания

Данное исследование назначается, если:

  1. Неясна причина патологии.
  2. Диагностирована острая почечная недостаточность (ОПН).
  3. Есть риск развития нефротического синдрома.
  4. Протекает острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
  5. Имеются сложные инфекционные поражения в мочевыводящих путях.
  6. Обнаружены примеси крови и белок в моче.
  7. Найдена мочевина, креатинин и мочевая кислота в крови.
  8. Обнаружены неясные патологии почки во время проведения компьютерной томографии.
  9. Имеется подозрение на злокачественное новообразование в почке.
  10. Имплантированная почка не функционирует нормально.
  11. Имеются необратимые повреждения почки, и необходимость оценить степень поражения.
  12. Необходимо осуществить мониторинг состояния пациента до и после лечения.

Бывают случаи, когда биопсию почки делать нельзя. Необходимо помнить, что эта процедура в любом случае травматична для тканей организма. Она оставляет после себя локальные повреждения и гематомы. Поэтому исследование не проводят, если у пациента:

  • всего одна почка;
  • сердечная недостаточность;
  • назначен аспирин или протромбиновое средство (существует высокий риск кровотечения);

  • непереносимость новокаина;
  • аллергия на обезболивающие препараты;
  • аневризма артерии и тромбоз вен почки;
  • правожелудочковая недостаточность;
  • гидронефроз, пионефроз, поликистоз или туберкулез почки;
  • множественные кисты;
  • злокачественная опухоль почки или лоханки;
  • психические расстройства;
  • тромбоз почечных вен;
  • нежелание или страх перед биопсией.
  • В некоторых случаях, когда польза исследования превышает его возможный вред, биопсию можно проводить, преодолевая или контролируя следующие риски:

    • высокое артериальное давление;
    • тяжелая почечная недостаточность;
    • миелома;
    • атеросклероз;
    • нефроптоз;
    • узелковый периартериит.

    Какие имеются риски при проведении биопсии

    Согласно статистике, взятие биоптата сопровождается некоторыми рисками и осложнениями. Например,

    • в 10-ти процентах случаев возможны внутренние кровотечения, которые проходят сами;
    • менее 2% процедур заканчивается серьезными кровотечениями, для устранения которых требуется переливание крови;
    • менее 0,0006% случаев взятия биоптата заканчивается сильным кровотечением, для остановки которого необходима экстренная операция;
    • в менее 0,0003% случаев биопсия приводит к потере почки;
    • может произойти прорыв нижнего полюса почки;
    • возникает острое воспаление жировой околопочечной ткани (гнойный паранефрит);
    • появляется мышечное кровотечение;
    • возникает пневматоракс;
    • происходит занесение инфекции (риск, который присутствует при всех инвазивных процедурах).

    Смертельный исход во время и после взятия материала маловероятен.

    Как и где проводится процедура

    Биопсия почки всегда проводится в стационаре, в процедурной или операционной комнате. Обычно манипуляции занимают примерно 30 минут, но если требуется несколько проколов, они могут длиться до двух часов и более.

    Во время взятия биоптата пациент находится в положении лежа на животе, его пульс и кровяное давление постоянно контролируются. Область пункции полностью обезболена. Все действия проводятся под контролем аппарата УЗИ (рентгена, КТ или МРТ).

    1. Врач отмечает место для иглы и делает местную анестезию.
    2. Пациент должен глубоко вздохнуть и задержать дыхание примерно на 45 секунд.
    3. Во время введения пункционной иглы пациент чувствует давление и слышит негромкий щелчок.
    4. После сбора биоматериала игла вынимается.
    5. На участок прокола накладывается марлевая повязка.

    После биопсии почки пациент остается в стационаре, так как ему необходим постельный режим в течение 6 часов как минимум и мониторинг жизненных показателей. Когда закончится действие анестезии, он может почувствовать боль и дискомфорт на месте проведенной процедуры. Через некоторое время после биопсии мочу пациента проверяют на наличие крови.

    Пациент должен строго следовать рекомендациям врача:

    • пить как можно больше жидкости;
    • в течение 48 часов избегать тяжелых физических нагрузок;
    • следующие 2-3 месяца не поднимать тяжести и не заниматься спортом.

    Если, уже находясь дома, пациент заметил у себя следующие симптомы:

    • примеси крови и гноя в моче,
    • подъем высокой температуры,
    • сильную боль в почках,
    • повышенное артериальное давление,

    то ему необходимо как можно скорее обратиться к доктору-нефрологу.

    Каковы преимущества биопсии почек и есть ли альтернативный вариант

    Эту процедуру невозможно сравнивать с другими видами медицинских исследований типа анализа крови, мочи, МРТ, КТ, УЗИ и пр. Только биопсия может точно выявить заболевание, указать его причину, подсказать варианты лечения, определить дегенерационные процессы и пр. К сожалению, сегодня такому исследованию адекватной альтернативы нет.

    Виды биопсии почек:

    1. Чрезкожная биопсия почки. Данный способ подразумевает сбор биоматериала с помощью специальной пункционной иглы через кожу.
    2. Открытый метод сбора биоматериала проводится непосредственно на почке во время диагностической операции.
    3. Уретроскопия с биопсией почки. Процедура проводится с помощью гибкой трубки, вводимой через уретру, для исследования мочевого пузыря, нижней части почки и почечной лоханки.
    4. Трансяремная биопсия. Катетер вводится через яремную вену в одну из почечных вен. Данная процедура рекомендуется пациентам с ожирением, нарушением свертываемости крови и с проблемами дыхания.

    Независимо от вида биопсии почки, результат всегда будет точным и объективным.

    Может ли подозрение на гломерулонефрит быть поводом к проведению биопсии

    Окончательная постановка диагноза о развивающемся гломерулонефрите происходит при глубоком анализе всех клинических и лабораторных данных пациента. Однако иногда причина поражения почек остается неясной. Такие диагностические затруднения бывают при задержке или излишнем количестве суточной мочи и отсутствии внепочечных симптомов заболевания.

    В этом случае наиболее эффективным методом диагностики становится биопсия почки — электронно-микроскопическое, морфологическое и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почечной ткани. Только биопсия дает возможность в точности установить характер тканевых изменений. Различают несколько основных видов этих поражений:

    1. Минимальные изменения. С помощью электронной микроскопии обнаруживается размножение клеточных элементов в участках петель клубочков и утолщение базальных мембран. Минимальная деструкция тканей может также проявляться в дистрофии эпителия канальцев.
    2. Мембранозный нефрит. Характеризуется значительным утолщением базальных мембран капилляров, которое обнаруживается как при световой, так и электронной микроскопии. Данный диагноз сочетается с обнаружением дистрофии эпителия канальцев.
    3. Пролиферативный гломерулонефрит. Проявлением пролиферативного гломерулонефрита является размножение клеток эндотелия клубочковых капилляров. Это наиболее распространенная форма заболевания. Интракапиллярная пролиферация наиболее четко обнаруживается при остром процессе, однако и при других подтипах этого заболевания электронная микроскопия показывает данную патологию.
    4. Прогрессирующий хронический гломерулонефрит. Считается итоговой стадией развития любой формы этого заболевания. Иногда он протекает с явными фибропластическими реакциями, с большим количеством сращений клубочковых петель.

    Основным показанием к проведению биопсии почки является изолированный мочевой синдром, который представляет собой количественные или качественные изменения самой мочи или ее осадка.

    Клинические исследования показывают, что если при длительном проведении поддерживающей терапии, включая диализ, состояние больного не улучшается, то биопсия как раз и позволяет обнаружить не только гломерулонефрит, но и острый тубулоинтерстициальный нефрит, узелковый периартериит и другие васкулиты, множественную миелому, амилоидоз и другие заболевания почек, характеризующиеся сложной симптоматикой.

    Результаты биопсии помогают врачу скорректировать лечение таким образом, чтобы поскорее добиться положительной динамики лечения, а также ускорить выздоровление пациента.

    Биопсия почки: показания, подготовка, ход процедуры, последствия

    Биопсию почки относят к разряду инвазивных диагностических процедур, позволяющих уточнить особенности морфологического строения органа и характер происходящих в нем изменений. Она дает возможность исследовать участок почечной паренхимы, содержащей элементы как коркового, так и мозгового слоя.

    Морфологическое исследование тканей человека прочно вошло в повседневную практику врачей самых разных специальностей. Некоторые виды биопсии можно считать безопасными, а потому проводятся они амбулаторно и многим пациентам, другие же несут серьезный риск при неадекватной оценке показаний, чреваты осложнениями и требуют условий операционной. К таковым можно отнести и биопсию почки — метод довольно информативный, но требующий аккуратного назначения.

    Методика биопсии почек была разработана в середине прошлого столетия. За последние годы улучшилась материально-техническая оснащенность нефрологических стационаров, внедрен ультразвук для контроля хода иглы, что позволило сделать процедуру более безопасной и расширить спектр показаний. Высокий уровень развития нефрологической службы стал возможным во многом благодаря возможностям прицельной биопсии.

    Значимость данных биопсии переоценить сложно хотя бы потому, что большинство современных классификаций почечной патологии и методов лечения основаны на результате морфологического исследования, ведь анализы и неинвазивные способы диагностики могут давать довольно противоречивые данные.

    Показания к биопсии постепенно расширяются по мере совершенствования самой методики, но она по-прежнему не применяется для широкого круга пациентов, поскольку сопряжена с определенными рисками. Особенно целесообразно ее проведение тогда, когда последующее заключение патоморфолога сможет повлиять на лечебную тактику, а данные лабораторных и инструментальных исследований позволяют предположить сразу несколько заболеваний. Точный патоморфологический диагноз даст шанс выбрать наиболее верное и эффективное лечение.

    В ряде случаев биопсия позволяет провести дифференциальную диагностику различных нефропатий, уточнить разновидность гломерулонефритов, оценить степень активности иммунного воспаления и склероза, характер изменений стромы органа и сосудов. Биопсия почек незаменима и чрезвычайно информативна при системных васкулитах, амилоидозе, наследственных поражениях почечной паренхимы.

    Полученная в ходе биопсии информация дает возможность не только выбора тактики терапии, но и определения прогноза патологии. На основании результата морфологического анализа применяется или отменяется иммуносупрессивная терапия, которая в случае необоснованного или некорректного назначения может как значительно улучшить течение патологии, так и вызвать тяжелые побочные эффекты и осложнения.

    Биопсию почки проводят исключительно в урологических или нефрологических отделениях, показания к ней определяет специалист нефролог, который впоследствии будет интерпретировать результат и назначать лечение.

    В настоящее время наиболее распространенным методом биопсии является чрескожная пункция органа, проводимая под контролем ультразвука, повышающего диагностическую ценность и снижающего риск осложнений.

    Показания и противопоказания к биопсии почек

    Возможности биопсии почки сводятся к:

    • Постановке правильного диагноза, который отражает либо исключительно почечную патологию, либо системное заболевание;
    • Прогнозированию течения патологии в будущем и определению необходимости пересадки органа;
    • Подбору правильной терапии;
    • Возможности научно-исследовательской деятельности для детального анализа патологии почек.

    Главными показаниями к морфологическому анализу почечной паренхимы считаются:

    1. Острая почечная недостаточность — без установленной причины, с системными проявлениями, признаками поражения клубочков, отсутствием выделения мочи на протяжении более чем 3 недель;
    2. Нефротический синдром;
    3. Неясной природы изменения в моче — наличие белка без других отклонений (более 1 г в сутки) либо гематурия;
    4. Вторичная артериальная гипертензия почечного происхождения;
    5. Поражение канальцев неясного происхождения;
    6. Вовлечение почек в системный воспалительный или аутоиммунный процесс.

    Эти показания преследуют цель установить правильный диагноз. В других случаях поводом к нефробиопсии могут стать подбор терапии, а также наблюдение и контроль эффективности уже проводимого лечения.

    При острой почечной недостаточности (ОПН) клиническая диагностика столь тяжелого состояния обычно не вызывает трудностей, тогда как причина его может оставаться неизвестной даже после тщательного обследования. Биопсия таким пациентам дает шанс уточнить этиологию поражения органа и назначить правильное этиотропное лечение.

    Понятно, что при развитии ОПН на фоне отравления грибами или другими известными ядами, при шоках и других тяжелейших состояниях биопсию назначать особого смысла нет, ведь причинный фактор уже известен. Однако при таких состояниях как подострый гломерулонефрит, васкулиты, амилоидоз, гемолитико-уремический синдром, миеломная болезнь, тубулярный некроз, осложнившихся ОПН, без биопсии обойтись сложно.

    Особенно важна биопсия в тех случаях, когда проводимое патогенетическое лечение, в том числе, гемодиализ, не приводят к улучшению состояния больного на протяжении нескольких недель. Морфологический анализ позволит пролить свет на диагноз и скорректировать лечение.

    Другим показанием к биопсии почки может стать нефротический синдром, возникающий при воспалении клубочкового аппарата почек, в том числе — вторичном на фоне инфекционной, онкопатологии, системных заболеваний соединительной ткани. Биопсию проводят при неэффективности гормональной терапии или подозрении относительно амилоидоза.

    При гломерулонефрите биопсия показывает степень остроты воспалительного процесса и его разновидность, что существенно сказывается на характере лечения и прогнозе. В случае подострых быстропрогрессирующих форм уже по результату исследования может обсуждаться вопрос последующей трансплантации органа.

    Очень важна биопсия при системных ревматических заболеваниях. Так, она дает возможность определить разновидность и глубину вовлечения почечной ткани при системном воспалении сосудов, но на практике при таком диагнозе применяется довольно редко из-за риска осложнений.

    При системной красной волчанке нередко показана повторная биопсия, поскольку по мере прогрессирования патологии может измениться морфологическая картина в почках, что повлияет на дальнейшее лечение.

    Противопоказания к исследованию могут быть абсолютными и относительными. В числе абсолютных:

    • Наличие единственной почки;
    • Патология свертывания крови;
    • Аневризмы артерий почек;
    • Тромбообразование в почечных венах;
    • Недостаточность правого желудочка сердца;
    • Гидронефротическая трансформация почки, поликистоз;
    • Острое гнойное воспаление органа и окружающей клетчатки;
    • Злокачественная опухоль;
    • Острая инфекционная общая патология (временно);
    • Туберкулезное поражение почек;
    • Гнойничковые поражения, экзема в зоне предполагаемой пункции;
    • Отсутствие продуктивного контакта с пациентом, психические заболевания, кома;
    • Отказ больного от процедуры.

    Относительными препятствиями могут стать выраженная гипертония, тяжелая почечная недостаточность, множественная миелома, некоторые виды васкулитов, атеросклеротическое поражение артерий, аномальная подвижность почек, поликистоз, новообразование, возраст менее года и более 70 лет.

    У детей нефробиопсию почек проводят по тем же показаниям, что и у взрослых, однако требуется большая осторожность не только в ходе самой процедуры, но и при применении анестетиков. Малышам до года биопсия почки противопоказана.

    Разновидности биопсии почек

    В зависимости от пути, каким будет получена ткань для исследования, выделяют несколько видов нефробиопсии:

    1. Чрескожная пункционная биопсия почек, в ходе которой в орган под контролем ультразвука вводится игла; возможно контрастирование сосудов во время исследования;
    2. Открытая — взятие фрагмента паренхимы органа происходит во время операции, при этом возможно выполнение срочной интраоперационной биопсии; показана чаще при опухолях;
    3. Лапароскопическая нефробиопсия — в паранефральную область вводится инструментарий через небольшие проколы кожи, контроль осуществляется видеокамерой;
    4. Эндоскопическая биопсия, когда через мочевыводящие пути, мочевой пузырь, мочеточники в почку вводится эндоскопический инструментарий; возможна у детей, беременных женщин, людей пожилого возраста, после трансплантации органа;
    5. Трансяремная нефробиопсия — показана при выраженном ожирении, патологии гемостаза, невозможности адекватной общей анестезии, тяжелой патологии органов дыхания и заключается во введении специальных инструментов через яремную вену в почечные.

    Главными недостатками открытых методов нефробиопсии считаются высокая травматичность, необходимость наличия операционной и обученного персонала, невозможность проведения без общей анестезии, которая противопоказана при ряде почечных заболеваний.

    Снизить риски и сделать процедуру более безопасной помогло внедрение ультразвука, КТ, которые позволили разработать технику пункционной прицельной биопсии, применяющейся на сегодняшний день наиболее часто.

    Подготовка к исследованию

    При подготовке к нефробиопсии с пациентом беседует врач, объясняющий суть процедуры, показания к ней, ожидаемую пользу и вероятные риски. Больной должен задать все интересующие вопросы еще до того, как будет подписано согласие на вмешательство.

    Лечащий врач должен быть осведомлен обо всех хронических заболеваниях у больного, наличии аллергии, зафиксированных в прошлом негативных реакциях на какие-либо препараты, а также обо всех лекарствах, которые на настоящий момент принимает обследуемый. Если пациент — беременная женщина, то скрывать свое «интересное» положение тоже недопустимо, ведь исследование и применяемые лекарства могут отрицательно повлиять на развитие эмбриона.

    За 10-14 дней до процедуры необходимо отменить кроверазжижающие средства, а также нестероидные противовоспалительные препараты, которые также влияют на свертываемость крови и увеличивают вероятность кровотечения. Непосредственно перед биопсией почки врач запретит пить воду, последний прием пищи — не позднее, чем за 8 часов до исследования. Эмоционально лабильным субъектам целесообразно назначить легкие транквилизаторы.

    Для исключения противопоказаний важно провести детальное обследование, включающее общий и биохимический анализы крови, исследование мочи, УЗИ почек, коагулограмму, рентгеноконтрастную урографию, ЭКГ, флюорографию и т. д. При необходимости назначаются консультации узких специалистов — эндокринолога, офтальмолога, кардиолога.

    Пункционная биопсия проводится при нормальной свертываемости крови пациента и при отсутствии злокачественной гипертонии, что позволяет снизить риск кровотечений и образования гематом в забрюшинном пространстве и почке.

    Техника проведения нефробиопсии

    Биопсия почек обычно проводится в условиях стационара, в специально оборудованном процедурном кабинете или операционной. Если необходимо проведение рентгеноскопии во время исследования — то в рентгенологическом отделении.

    Продолжительность процедуры — около получаса, обезболивание — обычно местная инфильтрационная анестезия, но при сильном волнении, легко возбудимым пациентам может быть проведена легкая седация, не вызывающая засыпания, но погружающая обследуемого в состояние полусна, при котором он в состоянии отвечать на вопросы и выполнять просьбы специалиста. В редких случаях проводится общая анестезия.

    Во время забора ткани пациент лежит на животе, лицом вниз, под брюшную стенку или грудь кладется подушка или валик, приподнимающая туловище и приводящая таким образом почки ближе к поверхности спины. Если необходимо получить ткань из трансплантированной почки, то обследуемого укладывают на спину. По время процедуры строго контролируется пульс и артериальное давление.

    проведение биопсии почки

    В поясничной области под 12-м ребром по задней подмышечной линии определяется положение почки, чаще — правой, при помощи ультразвукового датчика со специальным механизмом для введения иглы. Врач примерно определяет путь движения иглы и расстояние от кожи до почечной капсулы.

    Предполагаемое место пункции обрабатывается антисептическим раствором, после чего специалист вводит местный анестетик (новокаин, лидокаин) тонкой иглой в кожу, подкожный слой, по будущей траектории пункционной иглы и в околопочечную жировую клетчатку. Для адекватного обезболивания обычно достаточно 8-10 мл лидокаина.

    После того, как анестезия начнет действовать, производится небольшой надрез кожи шириной около 2-3 мм, берется специальная игла, которая вводится под контролем ультразвука или рентгеновского излучения, КТ или МРТ по запланированной ранее траектории.

    Когда игла проникнет сквозь кожу, пациента попросят зафиксировать глубокий вдох и задержать дыхание на 30-45 секунд. Это простое действие поможет избежать ненужной подвижности органов, влияющей на ход биопсийной иглы. Проникнув внутрь почки, игла продвигается на 10-20 мм, забирая столбик ткани для исследования. Для облегчения процедуры используются специальные автоматические иглы.

    Обезболивание нефробиопсии делает ее практически безболезненной, однако в момент введения иглы все же возможен некоторый дискомфорт. Болезненность после операции зависит от индивидуальных особенностей анатомии больного, его психологической реакции на исследование, болевого порога. В большинстве случаев какого-либо беспокойства не возникает, а незначительная боль проходит самостоятельно.

    После того, как врач получит достаточный объем ткани, игла извлекается наружу, а место пункции снова обрабатывается антисептиком и укрывается стерильной повязкой.

    Что делать после биопсии и какие возможны осложнения?

    После окончания исследования пациенту предлагают отдохнуть, находясь в постели лежа на спине не менее 10-12 часов. В этот период персонал клиники будет измерять давление и частоту сердцебиений, моча должна быть исследована на предмет наличия крови. Рекомендуется пить больше жидкости, ограничений по питанию в связи с процедурой нет, однако они возможны в случае почечной недостаточности и других заболеваний, требующих диеты.

    Незначительная болезненность в спине возникает по мере того, как уходит действие анестетика. Она исчезает сама либо пациенту назначают анальгетики.

    При благоприятном стечении обстоятельств, отсутствии гематурии, лихорадки, стабильном давлении обследуемого могут отпустить домой в тот же день. В иных случаях необходимо более продолжительное наблюдение или даже лечение. Открытая биопсия в ходе операции требует нахождения в стационаре как после обычного хирургического вмешательства.

    На протяжении ближайших после пункционной биопсии почки нескольких суток следует отказаться от физических нагрузок, а подъемы тяжестей и тяжелый труд исключается минимум на 2 недели.

    В целом, по отзывам людей, перенесших нефробиопсию, процедура не приносит существенного дискомфорта, переносится легко и практически безболезненно. После исследования под общей анестезии пациенты и вовсе не помнят, что и как происходило.

    Поводом для беспокойства и обращения к врачу должны стать:

    • Невозможность опорожнения мочевого пузыря;
    • Повышение температуры тела;
    • Болезненность в поясничной области;
    • Сильная слабость, головокружения, обмороки;
    • Выделение крови с мочой позднее первых суток после исследования.

    Возможными последствиями биопсии почек считаются:

    1. Выделение крови с мочой вследствие кровотечения в чашечки и лоханки почки;
    2. Обструкция выводящих мочу путей кровяными сгустками, опасная коликой, гидронефротической трансформацией органа;
    3. Подкапсульная гематома;
    4. Гематома паранефральной клетчатки;
    5. Инфекционно-воспалительные процессы, гнойный паранефрит;
    6. Разрыв органа;
    7. Повреждение других органов и сосудов.

    Ткань почки в виде столбиков сразу же после забора направляется в лабораторию для исследования. Результаты патоморфологического анализа будут готовы через 7-10 дней или более, если потребуются сложные дополнительные методики окрашивания. Помимо рутинного гистологического метода, для оценки состояния клубочков проводят иммуногистохимическое исследование, при иммунопатологических процессах — иммунофлюоресцентный анализ.

    Патоморфолог определяет микроскопические признаки патологии — воспаление в клубочках, сосудах, строме, некроз эпителия канальцев, отложение белковых комплексов и т. д. Спектр возможных изменений чрезвычайно широк, а их правильная трактовка позволяет установить разновидность, стадию конкретного заболевания и его прогноз.

    Биопсию почки можно провести как бесплатно в государственной больнице, где ее назначает уролог или нефролог при наличии показаний, либо на платной основе — и в частных, и в бюджетных клиниках. Цена на исследование составляет от 2000 до 25-30 тысяч рублей.

    Таким образом, биопсия почки представляет собой один из важнейших диагностических этапов для нефролога. Знание точной картины и локализации патологии на микроскопическом уровне дает возможность исключить ошибку в диагнозе, назначить правильный протокол лечения и спрогнозировать скорость прогрессирования патологии.

    Биопсия при хроническом гломерулонефрите

    Роль биопсии в диагностике хронического нефрита исключительно велика. Только биопсия позволила выделить те многочисленные морфологические варианты нефрита, которые в настоящее время уже широко известны. Следует, правда, отметить, что в данном вопросе нет еще единой точки зрения и установившейся классификации; очень многие авторы, занимающиеся изучением биопсий, выделяют различные формы и дают им названия (Brewer, 1964; В. В. Серов с соавт., 1966; В. В. Серов, 1969). Уже сейчас можно выделить такие формы, которые признаются большинством. В практической работе мы выделяем следующие формы: 1) минимальные изменения; 2) мембранозный нефрит; 3) пролиферативный гломерулонефрит: а) диффузный, б) очаговый; 4) пролиферативно-фибропластический и 5) прогрессивный хронический гломерулонефрит.

    Минимальные изменения. Выделение настоящей формы стало возможным с введением в практику электронной микроскопии. При световой микроскопии в ряде таких случаев патологические изменения в клубочках отсутствуют, у других больных встречаются очень умеренные пролиферативные проявления в части петель клубочка и небольшие участки утолщения базальных мембран (рис. 14, а, б). Изучение таких случаев с помощью электронного микроскопа показало, что основные повреждения (слияние и исчезновение) касаются отростков эпителиальных клеток капилляров — подоцитов или эпицитов (Farquhar с сотр., 1957; Vernier, 1961; Habib с сотр., 1961; Movat с сотр., 1961), поэтому эта форма получила также название болезни подоцитов. Что касается эпителия проксимальных извитых канальцев, то в случаях минимальных изменений в клубочках дистрофия эпителия канальцев может быть выражена в различной степени — от едва заметной до резко выраженной. Строма почки и сосуды при этой форме нефрита остаются совершенно интактными. Следует отметить, что повреждение подоцитов при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, характерно для любой его формы, т. е. и для мембранозного, и для пролиферативного нефрита (Farquhar, Vernier, Good, 1957).

    Рис. 14. Минимальные изменения.
    а — отсутствие патологических изменений клубочка при световой микроскопии гематоксилин-эозин (ув. 40X 5); б — очаговое утолщение базальных мембран капилляров клубочка. Очень небольшие отложения PAS-иоложительного вещества в мезангиуме (окраска PAS, ув. 40x5).

    Мембранозный нефрит является наиболее очерченным и имеет однородную картину при электронной и световой микроскопии: значительное диффузное утолщение базальных мембран капилляров, выраженное в разной степени во всех или почти во всех клубочках (рис. 15). Поражение базальных мембран при этом типе поражения обнаруживается не только при электронной микроскопии, но и при обычной световой микроскопии при окраске PAS и даже при обычной окраске гематоксилин-эозином (Allen, 1962; Brewer, 1964; собственные данные). Электронномикроскопическое исследование показывает, кроме утолщения базальных мембран, увеличение радиуса пор мембран от 29 ± 10 до 36 ± 16 Å (Gelke, Мегкег, 1966). Пролиферативные явления в клубочках при этом типе поражения могут быть незначительными или совсем отсутствовать. Мембранозный нефрит сочетается с дистрофией эпителия канальцев, часто резко выраженной (см. рис. 15, а).

    Рис. 15. Мембранозный гломерулонефрит.
    а — пролиферативные изменения в клубочке отсутствуют. Резкое утолщение базальных мембран капилляров клубочка, хорошо заметное при окраске гематоксилином-эозином (ув. 40x5); б — дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев (окраска PAS, ув. 40x5)

    Пролиферативный гломерулонефрит является наиболее частой формой поражения почек. Выше уже указывалось, что проявлением острого диффузного гломерулонефрита является пролиферация эндотелия капилляров клубочка. При хроническом гломерулонефрите та или иная степень интракапиллярной пролиферации эндотелия наблюдается во всех случаях, но степень ее выраженности, как правило, меньше, чем при остром. Наряду с этим выявляется пролиферация мезангиальных элементов, что обусловливает в ряде случаев сосредоточение массы ядер по оси долек. Степень выраженности пролиферации зависит от остроты или активности процесса и бывает максимальной в случаях обострений хронического нефрита или непрерывно рецидивирующего течения. Пролиферация в ряде случаев сочетается с отеком ядер клубочка (чаще это касается ядер эпителия, реже — эндотелия); ядра выглядят набухшими, светло окрашенными. Наблюдается слущивание эпителия капилляров и капсулы в ее просвет. Такие клубочки обычно выглядят увеличенными, часто заполняют просвет капсулы, рисунок клубочка смазан, он гомогенен, с узкими, а иногда и неразличимыми просветами капилляров (рис. 16, а). Наряду с этим встречаются и такие случаи, где петли клубочка тонкие, развернутые и нет других патологических изменений, кроме небольшой пролиферации клеток эндотелия. Такие признаки хронического гломерулонефрита, как сращения петель клубочка с капсулой, сращения петель капилляров между собой с образованием лапчатости, очаговое утолщение капсул Боумена — Шумлянского, наличие частично или полностью гиалинизированных клубочков, участки атрофии канальцев с последующим понефронным запустеванием, склероз стромы мозгового слоя, могут быть выражены в различной степени и зависят от стадии заболевания, но не от давности его. Наличие плотного белкового экссудата, иногда зернистого характера, в просветах капсул клубочков является частой, но не обязательной находкой. У части больных все вышеуказанные изменения, свойственные пролиферативному гломерулонефриту, могут быть выражены минимально, что дает основание выделить форму очагового пролиферативного гломерулонефрита. Очаговость в данном случае заключается не только в том, что поражаются не все клубочки одновременно и даже не их большинство, но и в том, что пролиферация в пораженном клубочке, обычно умеренно выраженная, сосредоточивается в отдельных дольках, чаще но их оси; такой же очаговый характер носит и поражение базальных мембран капилляров (рис. 16, б, в).

    Однако следует отметить, что и в случаях диффузного пролиферативного гломерулонефрита процесс поражает не все клубочки одновременно. Об этом говорит крайний полиморфизм встречающихся изменений, когда наряду с полностью или частично гиалинизированными клубочками часто можно видеть клубочки с выраженными пролиферативными и экссудативными проявлениями и клубочки совершенно здоровые или пораженные минимально.

    Рис. 16. Изменения при различных формах пролиферативного интракапиллярного гломерулонефрита.
    а — просвет полости капсулы сушен. Клубочек увеличен, гомогенен. Капсула клубочка фиброзно утолщена (окраска гематоксилин-эозином, ув. 50x5) о — умеренная очаговая пролиферация в части клубочков (гематоксилин — эозин, ув, 20x5);
    Рис. 16. (Продолжение).
    з — пролиферативный интракапиллярный очаговый гломерулонефрит. Очаговое утолщение базальных мембран (окраска PAS, ув. 40x5).

    В ряде случаев при пролиферативном гломерулонефрите наблюдается экстракапиллярная пролиферация с образованием полулуний (Kark с сотр., 1954; Blainey с сотр., 1960., Brever, 1964; Drummond с сотр., 1966). Вместе с тем, при нефротическом синдроме пролиферация и гиалиноз могут носить и особый характер, что позволило выделить форму «очагового склерозирующего нефрита» (McGovern, 1964), очагового нефрита (Heptinstall с соавт., 1961) или лобулярного нефрита (Brewer, 1964). Следует отметить, что Brewer считает лобулярный нефрит исходом острого постстрептококкового и не связывает его с нефротическим синдромом. При очаговом склерозирующем нефрите пролиферация, а затем гиалинизация и склероз охватывают не весь клубочек, а отдельные его петли или дольки, а остальные дольки и петли выглядят непораженными (рис. 17).

    Рис. 17. Очаговый склерозирующий нефрит. В правом клубочке гиалиноз одной петли, небольшая пролиферация в другой; остальная часть клубочка с тонкими базальными мембранами с небольшим числом клеточных элементов. Гиалиноз части второго клубочка (гематоксилин — эозин, ув. 40x5).

    Прогрессирующий или пролиферативно-фибропластический хронический гломерулонефрит. В большинстве случаев его можно рассматривать как конечную стадию любой формы гломерулонефрита, но в ряде случаев хронический гломерулонефрит с самых ранних стадий заболевания течет с выраженными фибропластическими реакциями, которые выявляются в наличии больших сращений петель клубочка с капсулой, сращении петель клубочка между собой, выраженного склероза интерстиция. Наличие таких изменений, наряду с большим числом гиалинизированных, склерозированных клубочков, позволяет выделить пролиферативно-фибропластическую форму заболевания (рис. 18). Дальнейшее прогрессирование подобных изменений ведет к развитию вторично-сморщенной почки. Дистрофические изменения эпителия канальцев при этих формах нефрита, текущих без нефротического синдрома, выражены незначительно, а иногда и отсутствуют. Сосудистые изменения при наличии гипертонии заключаются в эластофиброзе артерий и гиалинозе артериол. Степень выраженности этих изменений зависит от длительности и высоты гипертензии. Склеротические изменения в почке всегда сопровождаются круглоклеточной инфильтрацией. Инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, фибробластов, сосредоточиваются вокруг гиалинизированных клубочков.

    Рис. 18. Пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит. Два клубочка «лапчатых» с пролиферацией клеток эндотелия и мезангиума. Один гиалинизированный клубочек. Склероз стромы коркового слоя (гематоксилин — эозин, ув. 20 х 5),

    Казалось бы, что все вышеизложенное свидетельствует о наличии вполне определенных критериев для диагностики различных форм гломерулонефрита. Но это не совсем так; дело в том, что, как уже указывалось, возможности почки отвечать на различные повреждающие факторы ограничены. Поэтому на определенных стадиях морфологических проявлений бывает трудно отличить гломерулонефрит от поврежденной почки при системной красной волчанке, пиелонефрите; мембранозный гломерулонефрит — от тромбоза почечных вен и т. д. Большими возможностями в дифференциальном отношении, особенно на ранних фазах заболевания, обладает электронная микроскопия (Farquhar с сотр., 1957).

    Таковы основные морфологические проявления различных типов гломерулонефрита. Каково же соответствие между морфологическими типами и клиническими формами течения хронического нефрита?

    Как уже указывалось, на одном из первых мест по частоте показаний к биопсии является изолированный мочевой синдром. Выяснению его этиологии посвящено немало гистологических работ, так как никакие другие методы исследования ответить на этот вопрос часто не могут. Наиболее частой причиной изолированного мочевого синдрома являются различные типы гломерулонефрита, более редкой находкой при биопсии является хронический пиелонефрит. Так, Phillipi и соавт. (1961) обнаружили пиелонефрит в 3 из 11 случаев асимптомной упорной протеинурии, Hutt и de Wardener (1961) — в 3 из 11 случаев бессимптомной протеинурии и гипертензии. На нашем материале пиелонефрит не был выявлен ни в одном случае изолированного мочевого синдрома. Согласно нашим данным и данным Hardwicke с соавт. (1966), наиболее частой находкой при изолированном мочевом синдроме является диффузный пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит; мы наблюдали его в 60%; в 30% случаев обнаружен очаговый пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. В отличие от пролиферативного гломерулонефрита, протекающего с нефротическим синдромом, при изолированном мочевом синдроме дистрофия эпителия канальцев бывает выражена незначительно или отсутствует, так же как и поражение сосудов, в отличие от гипертонической формы гломерулонефрита. Интересно отметить, что в 10% при изолированном мочевом синдроме нами был обнаружен пролиферативно-фибропластический нефрит с выраженными явлениями склерозирования без каких-либо клинических проявлений недостаточности функции почек или экстраренальных проявлений заболевания.

    Morel-Maroger и сотр. (1967), изучая 33 случая изолированной протеинурии, в 12 обнаружили сосудистые изменения: у 4 больных — эластофиброз интерлобулярных артерий, у остальных 8 — отложения фибрина и гиалина в юкста- и прегломерулярных артериях, сочетающиеся с гиалинизацией петель; эти изменения не отличались от таковых при нефрангиосклерозе. Авторы приходят к выводу, что некоторое количество случаев изолированной протеинурии может быть следствием сосудистой нефропатии.

    Определение формы гистологического поражения почек при первичном нефротическом синдроме приобрело в последние годы первостепенное значение в связи с дифференцированным подходом к применению стероидной терапии при различных типах гистологического поражения почек при нем. Клинические проявления заболевания при этом не позволяют предположить наличие той или иной гистологической формы. Наибольший интерес представляет выделение больных с так называемыми минимальными изменениями, при которых стероидная терапия дает наилучший эффект. Частота подобных изменений среди больных с нефротическим синдромом составляет от 18 до 27% (Kark с сотр., 1958; Brewer, 1964; McGovern, 1964; Hardwicke с соавт., 1966). Среди обследованных нами 16 больных с нефротическим синдромом минимальные изменения были обнаружены у 3.

    Частота мембранозного нефрита, по литературным данным (Kark с сотр., 1958; Brewer, 1964; Hardwicke с сотр., 1966), несколько превышает частоту минимальных изменений и составляет 23—49%. Нам удалось наблюдать чистый мембранозный нефрит только у 1 из 16 больных с нефротическим синдромом. У остальных больных с нефротическим синдромом (20—60%) обнаружен пролиферативный, пролиферативно-мембранозный и пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит. Среди наших больных последние составляют большинство (12 из 16), причем у 6 из них была выделена форма «очагового склерозирующего гломерулонефрита». Ни у одного больного без нефротического синдрома такая форма поражения не обнаружена. Пролиферативный и пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит у больных с нефротическим синдромом отличается выраженными дистрофическими изменениями эпителия канальцев, минимальными сосудистыми изменениями, наличием обильных круглоклеточных инфильтратов в строме органа не только в областях выраженного склероза и вокруг гиалинизированных клубочков, но и вне их.

    Наиболее частым типом гистологического поражения почек при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита является диффузный пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит, реже — пролиферативно-фибропластический. Вопрос о возможности мембранозного поражения при гипертонической форме гломерулонефрита остается открытым. Большинство авторов считают мембранозный нефрит патогномоничным для нефротического синдрома или выделяют его при других формах крайне редко. Так, Hardwicke с сотр. (1966) наблюдал мембранозный нефрит только у 2 больных из 169 без нефротического синдрома. Однако В. В. Серов с соавт. (1966), А. М. Вихерт и Е. Г. Легконогова (1967), Н. А. Ратнер с соавт. (1969) и Е. Д. Лобанова (1969) выделяют мембранозный и пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит и при гипертонических формах. Среди наблюдавшихся нами больных гипертонической формой хронического гломерулонефрита не было ни одного с мембранозный нефритом. Следует отметить, что та или иная степень поражения мембран встречалась почти во всех случаях, но все-таки на первый план выступали пролиферативные изменения.

    Обращаясь к клинико-морфологическим сопоставлениям, надо прежде всего отметить, что не всегда существует прямое соответствие между клинической формой, течением заболевания и выраженностью гистологических проявлений. Ни при изолированном мочевом синдроме, ни при гипертонической форме нет зависимости между степенью морфологического поражения почки и давностью заболевания как по средней продолжительности, так и по длительности течения у отдельных больных. Следует подчеркнуть, что по характеру изменений в почках судить о длительности болезни не представляется возможным. Так, например, при изолированном мочевом синдроме с точным анамнезом, говорящим о длительности заболевания свыше 5 и 10 лет, нередко обнаруживались изменения, весьма сходные с теми, которые характерны для острого процесса без каких-либо проявлений его хронического течения (наши данные) (рис. 19).

    Рис. 19. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит.
    а — изолированный мочевой синдром с давностью заболевания более 10 лет (гематоксилин-эозин, ув. 20x5); б - изолированный мочевой синдром с давностью заболевания около 5 лет (гематоксилин-эозин, ув. 15x5).

    В. В. Серов и М. Я. Ратнер с сотр. (1966) отмечают, что морфологические варианты гломерулонефрита при различных клинических формах не зависят от давности болезни; так, сроки заболевания больных с умеренно выраженным мочевым синдромом или гематурией были значительно большие, чем у больных с нефротическим синдромом в сочетании с гипертензией. Подобные данные получены и А. М. Вихертом и Е. Г. Легконоговой (1967), В. П. Бялик с соавт. (1969).

    Parrish, Howe (1956) отмечают, что клиническое состояние больных всегда было лучшим, чем можно было ожидать по биопсии. Осадок мочи и функция почек больше коррелировались с гистологическими изменениями, чем с клиническим состоянием больного.

    Более четкая зависимость наблюдается между функциональным состоянием почек и гистологическим типом поражения почек. Хорошую корреляцию между функцией почек и структурными изменениями отмечают Kark с сотр. (1955), Bjrneboe с сотр. (1952), Lamperi с сотр. (1965). Наши наблюдения подтверждают эти данные; так, при минимальных и лобулярных изменениях нарушения функции почек нами не наблюдалось; в 26% случаев при пролиферативных изменениях обнаружена гипоизостенурия. Частота гипоизостенурии увеличилась более чем вдвое при наличии признаков нефросклероза, но следует отметить, что при нефросклерозе довольно высок процент случаев, где функция почек не нарушена, что чаще встречается при нефротическом синдроме и в случаях изолированного мочевого синдрома (рис. 20).

    Рис. 20. Зависимость между функциональными нарушениями и степенью выраженности гистологического поражения почки.

    Светлые столбики — функция не нарушена; заштрихованная часть — гипоизостенурия; темная часть — азотемия.

    Установлена также зависимость между степенью поражения почечных сосудов и сосудов глазного дна (Castleman, Smithwick, 1943). По нашим данным, при неизмененных сосудах глазного дна гиалиноз артериол в обследованных биоптатах наблюдался в 2 из 5 случаев, при небольших явлениях ангиопатии сетчатки изменения сосудов почек наблюдались у половины, а при выраженных явлениях ангиопатии сетчатки — у всех больных.

    Περισσότερα Άρθρα Σχετικά Με Τα Νεφρά